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今天讲一起28年前的特大空难——

我们知道，飞机的每一次成功飞行，都离不开机组成员、地勤人员、工程师等一大批人的共同努力。

飞机在入库后，检查人员要对它的各个部位都进行精细的检查、维修，保证飞机处在能够安全飞行的状态。

之后，专门的检测人员会对飞机进行模拟飞行，测试飞机的信号能否正常地接受和传递。

最后，放行人员再对飞机进行最后的细致检查 ，确保飞机达到飞行要求，才会同意它去执行飞行任务。

飞机升空后，机组人员的操作、塔台的指挥与配合，也都关系着航班能否安然完成此次飞行。

简而言之，一架飞机有几百万甚至上千万个零件， 其中哪怕一颗螺丝钉出了问题，都可能酿成机毁人亡的惨剧。

示意图，与正文无关↑

1994年，西安发生一起特大空难 ——一架载有160人的客机不幸坠毁，机上人员无一幸存，这是我国历史上最惨重的一起空难事件。

而酿成惨祸的根源，正是飞机零部件上的一个小小差错。

01、飞机于晴朗的天空坠落

1994年6月6月清晨， 西安咸阳机场 的上方晴空万里、气候宜人。

WH2303航班的机长李刚强登上了飞机，46岁的他是一名经验丰富的飞行员，飞行时长已经超过八千小时，对这趟航班，他已经非常熟悉。

同他一起飞行的还有经验丰富的45岁飞行教员辛天才，以及飞行时间超过一万两千小时的随机工程师康有发。

对当时的他们来说， 这不过是千百次飞行中平平无奇的一次。

8点13分，这架由前苏联的古比雪夫飞机制造厂生产的图－154型客机从西安咸阳机场起飞。

这次航班上， 载有146名旅客和14名机组人员。

然而，就在起飞后仅仅24秒，飞机开始出现异常的飘摆，摆动幅度甚至超过了20度，同时，机身也有异响传来。

客舱内出现了一些骚动，空姐开始安抚乘客说这是起飞时正常的气流干扰，让大家系好安全带。

机长李刚强仍然保持着冷静，在飞机刚起飞的一段时间， 由于气流不稳定而产生抖动并不是少见的事情。

同时，在地勤人员的指令下，他让飞机以400公里的时速继续爬升，照一般的经验来看， 只要飞机进入了平流层，抖动就会平复下来。

但出人意料的是，随着飞行高度的提升，飞机的异常飘摆不仅没有得到丝毫缓解，反而越发地严重。

8点16分，飞机的飞行姿态仍旧无法保持，机身的摆动幅度已经 超过了30度。

机长李刚强命令检查工作舵机，随后接通了自动驾驶仪，试图让飞机通过自动驾驶改善状况。

但是， 这没有起到任何作用 ，摇摆还在加剧，飞机依旧难以控制，机长随后又断开了自动驾驶。

驾驶舱内的气氛变得异常紧张，有人提出断开一个舵机，随后又有人反对，认为不能随意断开。

但是，没有人意识到 应该拿起检查单 来逐项排除导致飞机飘摆的故障。

很快，飞机偏离了路线，开始向右侧作不规则的转弯。

此时，飞机已经到达了4700多米的高度，但爬升速度十分缓慢，机组慌作一团，手足无措。

地面塔台随即清空了附近空域， 并迅速召集了有关技术人员和公司高层。

驾驶舱中，飞行教员辛天才替换了年轻的副驾驶杨民坐到了驾驶位上，来协助机长李刚强驾驶飞机。

但是这仍然于事无补，飞机的倾斜程度还在继续增加。

此时，机长向塔台的报告已经没有了之前的镇定，而显得无比慌乱。

塔台立即指示机组返回机场，但是为时已晚 ，飞机已经脱离了机组成员的控制。

不久后，飞机出现抬头，仰角达到20度，时速也骤降至373公里。

响彻驾驶舱的除了失速警报，还有机组人员的悲呼。

失速了！ 失速了！ 他们这样悲鸣着，却再也无力扭转悲剧的发生。

8点22分，距离起飞只过去了大约9分钟 ，飞机大幅度向左滚转，在十数秒内从4100米高空急速坠落至2884米。

最终，随着两声巨响，机身无法承受巨大的过载压力而在空中解体。

示意图，与正文无关↑

02、两个小插头引发巨大灾难

清晨，陕西省西安市嘴头村的村民们正和往常一样在田间劳作， 突然，他们听见头顶上传来一声巨响。

随后，天上竟然飘下来一些钞票、首饰等物，村民们可从没见过这番景象，纷纷围拢来捡拾财物。

但很快，人们开始发出阵阵惊叫，因为接下来的一幕深深地震撼了他们的内心。

紧随其后如雨点般掉落的，竟然是血肉模糊的人体残躯，和大大小小的金属碎片。

村民们吓得动弹不得。

片刻之后，才有人反应过来， 大喊着： 报警！ 快报警！

很快，武警部队和救援队伍就赶到现场，开始维持秩序。

村民们不知道，自己刚刚亲眼目睹的，是我国历史上最惨烈的空难事件之一—— 西安6.6空难。

示意图，与正文无关↑

事故发生后，陕西省政府迅速组织了大量救援及医护力量赶往现场。

飞机坠落在西安市长安区的鸣犊镇，残骸零零碎碎地分布在浐河两岸，覆盖面积大约宽2公里、长1公里。

飞机坠毁的地点，距离其起飞的咸阳机场仅仅只有49公里。

但是，在飞机高空解体的状态下，遇难者所承受的是来自高空气流的残酷切割。

当地村民们壮起胆子前去查看的时候，甚至难以找到一具完整的遗体。

飞机的驾驶舱部位被从机身上截断， 驾驶室内的机组人员无一生还。

现场唯一一位在被发现时还有呼吸的乘客，在十数分钟内也离开了人世，人们回天乏术。

示意图，与正文无关↑

最后，人们痛心地宣布了事件的结果： 机上所搭载的160人，全部遇难 ，其中包括3名香港旅客、1名台湾旅客和九名外籍旅客。

根据医生的尸检报告，遇难者大多数都是死于颅骨骨折以及身体的多发性骨折。

这说明他们在临死前遭受了巨大的冲击力。

中国民航局有关部门立即成立调查组，搜寻飞机的黑匣子以及残骸，追查这起重大事故的原因。

很快，调查员就在飞机的残骸中发现了异常： 在飞机的自动驾驶仪安装座上有两个插头， 但这两个插头竟然插反了！

原来，WH2303航班所使用的苏联制图－154M型客机，有两个控制阻尼器的插头，分别是绿色的Щ7倾斜阻尼插头和黄色的Щ8航向阻尼插头， 它们的作用分别是控制飞机的副翼和航向。

在一般情况下，飞机在飞行过程中受到外界气流扰动时，阻尼器会产生阻尼力矩，来避免飞机偏离正常的飞行状态，从而保持飞行姿势。

倾斜阻尼的陀螺仪负责侦测倾斜角速度信号，并传送给副翼舵机。

而航向阻尼的陀螺仪则负责侦测偏航信号，再传送给方向舵舵机。

万一这两个插头插错了，就会使航向阻尼和倾斜阻尼不能正常工作。

两个阻尼插头插反，导致倾斜阻尼将收集到的倾斜角速度传给了方向舵舵机，航向阻尼将收集到的偏航角速度传给了副翼舵机。

飞机在飞行中受到的阻力大大增加，飞行员无法控制飞机，阻尼器的工作负荷也剧增。

飞行员试图修正飞机飞行姿态的操作， 却因为操纵信号无法正确传达，反而使飞机愈发不听使唤。

最终，飞机会陷入越来越严重的飘摆和偏航，最后无法维持飞行姿态而发生滚动，从而导致失速并坠毁。

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03、事故是多个小错误的叠加

究竟为什么会发生两个插头插反这样荒谬的差错？ 有关部门立即对飞机的型号和相关维修、保养记录进行调查，发现这样的错误主要是由几个方面导致的。

首先，西北航空公司的维修和检查人员， 未能遵守相关规定，在对飞机进行维护时犯了严重的错误。

根据航空公司的维修记录，就在WH2303航班起飞的前天、也就是6月4日，这架飞机经历了一次维修，更换了BH-701-2C微动开关和减震交换平台ПKA-31安装架。

这次插反而导致事故的两个插头，正是位于ПKA-31安装架的后侧。

在更换安装架时，操作人员是一名有十多年维修经验的工段长以及 两名没有操作证的实习生。

而他们竟然把两个不同颜色的插头插反了， 自己没有意识到问题，也没有进行复检。

示意图，与正文无关↑

而在WH2303航班起飞的当天早上，机组报告称他们所驾驶的B-2610号机的AБCY俯仰通道有一次未接通。

但仪表员在地面通电检查时，并未发现有什么问题。

随后，机组再次通电检查，仍然没有察觉异常。

而且，负责放行检查的值班主任竟然擅离职守，在没有认真对飞机检查单进行核查的情况下，就签字放行了。

于是，飞机带着插错了的插头起飞 ，最后酿成了惨剧。

按照正常流程，飞机的起飞前检查要经过工作人员自检、复检，以及值班主任的专职检查三道程序。

这是保证飞机能够安全执行飞行任务的关键。

但在WH2303航班的事故中， 三次检查竟然一次都没能好好履行。

而哪怕其中有一个人能够具有高度的工作责任心、去对待检查事项认真排查，插头被插反这样的低级错误都是很容易被发现的。

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除此之外，图－154M型飞机的设计也存在一定的缺陷。

如此事关重大且位置相邻的两个插头， 竟然没有防呆设计 ，而仅仅是以不同颜色来区分，在实际操作中非常容易出现差错。

调查组发现， 即便是俄方的飞行人员，也发生过多次插错插头的现象。

防呆设计是指一种预防矫正手段，其目的在于使人在注意力不能集中、容易疏忽时也不会出错，或者让没有经验和专业性直觉的外行人也能正确操作。

在很多领域中，当工作量增加或需要进行大量枯燥工作时， 操作人员就可能会由于压力增大、注意力涣散而产生疏漏。

这时，防呆设计的存在就很有必要。

除此之外，还有不可置换性设计的说法，指的是在相邻的位置不能采用可以相互替换的零件，每一个零件都只能安装到唯一的位置。

这也是为了避免人为疏忽而产生的零件安装错误。

对图－154M型飞机的这两个插头而言，它们仅有颜色不同，而插头的型号却完全一样、可以互插， 就是导致这起空难的根源。

如果应用了防呆设计，例如将两个插头设计成不同形状，使每个插头都无法被插到其他位置，就能避免类似错误的发生。

这种机型比较古老，是上个世纪六十年代的产物，当时防呆设计还没有被普遍采用，图－154M型的倾斜阻尼插头和航向阻尼插头使用的是同一型号的零件，可以互插。

为了检验6月4日工作人员对B-2610号机的维修检查的结果， 调查组很快展开了地面故障模拟试验。

试验结果表明，Щ7和Щ8这两个插头插错后，飞机在杆操纵状态，转动驾驶盘时，方向舵和副翼联动会发生异常。

而且， 在驾驶舱内的仪表板指示器以及故障搜索台上都不能反映出这种问题 。

副翼和方向舵联动的这种不正常状态仅能在机外被观察到。

根据苏联提供的通电检查方案，并不能检查出这两个插头插反的情况。

这也是为什么在6月6日当天早晨工作人员未能在最后一次检查中发现问题。

实际上，这种由苏联设计和生产的图－154M型飞机， 失事率竟然高达百分之三。

然而，西北航空公司成立之初，由于资金比较紧张，就选择购买了图－154M型客机，为后来的事故埋下了祸根。

除了维修人员的玩忽职守和飞机本身的设计缺陷 ，当时执飞这架航班的机组人员也缺乏应对这种突发状况的训练。

在飞机起飞后，机组人员本有两次能够挽救这架飞机的机会。

首先，如果他们能够拿起飞机上的《飘摆异常程序检查单》， 对其中列出的项目做逐项的排查，是很容易能够发现插头的问题的。

但在当时慌乱无措的驾驶舱里，所有人都忽略了这个办法。

除此之外，如果机长及时下令改为手动操作飞机，尽管机会渺茫， 但还有一丝希望能够拯救这架飞机。

然而，机长的这个命令到底有没有被机组人员执行，还是说手动驾驶也没能力挽狂澜，真相已经无从得知了。

图－154M型客机的飞行手册上记载，若要消除飞机的飘摆故障， 机组人员应当同时关闭航向和倾斜两个阻尼器。

但是当时的机组人员可能意识不到这一点，因为在图－154M型的模拟机飞训大纲中， 并没有针对消除飞机飘摆这一状况的训练科目。

这次的空难，也暴露出西北航空公司在管理上的极大疏漏、在维修流程中存在的诸多漏洞。

在一线飞机维修的岗位中，竟然允许没有获得相应资格证明的人员进行操作。

工程师、专职检验的值班主任等人， 严重违反了操作的规定流程 ，不能履行自己的职责。

有关人员工作上存在很大的随意性，没有严格遵守适航管理规定，同时也缺乏对待工作的责任心，安全意识也十分匮乏。

同时，驾驶舱内的管理也十分混乱，机长所作的安排和指令，不能得到机组其他成员的迅速响应和果断执行。

面对紧急情况，驾驶室中群龙无首。

此外， 机组人员所受的对紧急情况的应对能力训练也不足。

在此次事故中，包括飞行教员在内的整个机组成员没有一人能够冷静、思路清晰地应对突如其来的状况。

负责指挥的塔台人员也未能第一时间给出明确的返航指示，飞行员的应变能力、指挥能力还有待提高。

并且，对于尚在使用的图－154M型客机及其他苏联制型号飞机，也应当根据这起事故中所暴露出来的问题， 为飞行员安排更加具有针对性地训练。

在这次空难中，要负首要责任的无疑是玩忽职守、拿飞行安全和飞机上一百多人的生命开玩笑的 维修、检查人员。

根据《中华人民共和国刑法》的第一百三十四条规定，在生产、作业中违反有关安全管理的规定，因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的行为，将构成重大事故责任罪。

同时，《中华人民共和国刑法》也规定，犯重大事故责任罪的，处3年以下有期徒刑或者拘役； 情节特别恶劣的，处3年以上7年以下有期徒刑。

因此，西北航空公司负责操作的工作人员和负责检验的工作人员， 最后分别被判处了7年有期徒刑和4年有期徒刑。

但是，尽管责任人受到了应有的惩罚，那因为他们的疏忽而消散的160条鲜活的生命却再也不会回来了。

这场空难的遇难者都被安葬在了附近的长安县凤栖山墓园。

令人心痛的是，有些逝者直到下葬都未能被确认身份。

而活着的人也承受着巨大的悲痛，有的人，因为至亲的离去，后半生都活在沉重的阴影之中。

有的人，因为目睹了地狱般的灾难现场，在心中留下了毕生难忘的印象。

有的人，因为这场事故， 再也不能鼓起勇气乘坐飞机……

链接一： 世界航空史上的十大空难

1、马航MH370空难

2014年3月8日由马来西亚吉隆坡飞往北京的马航mh370客机失联，整个机组人员共计239人全部遇难，其中包括154名中国人在此事故中遇难。

事故的调查依然还在进行之中。

2、名古屋空难

1994年4月26日，华航一架A300客机由中国台北飞往日本名古屋，飞机在抵达名古屋上空时，飞行员发现着陆角度不好，准备重新起飞再度进行降落，但副驾驶操作失误，造成264人死亡，仅有7名乘客生还。

3、英国洛克比空难

1988年12月21日，美航空公司PA103飞机在英国边境小镇洛克比上空爆炸解体，航班上259名乘客和机组人员无一幸存，地面上11名洛克比居民死于非命，这次空难被视为是利比亚针对美国的一次报复性恐怖袭击。

4、美国航空191航班空难

灾难发生前八周，这架飞机在维修时引擎架空塔遭到损坏。

1979年5月25日，当飞机从奥黑尔起飞时，引擎从飞机上脱落，切断了电力系统，左翼失控受损下，飞机俯冲撞向了田野，机上包括工作人员273人无一幸存。

5、韩国航空007航班空难

1983年9月1日，这架韩国飞机由于使用不正确的导航系统，从安克雷奇到首尔的航班在起飞后不久就轻微地偏离了方向，进入苏联领空。

当时正处在冷战最紧张时期，由于该地区还有一架美国军用飞机，当两架飞机靠近时，苏联飞行员误判攻击，致使机上269人全部死亡。

6、日航123空难

1985年8月12日的日航123空难事件是世界上单一架次飞机空难中，死伤最惨重的，520人遇难。

起飞12分钟后，机舱内发生爆炸性减压，机尾卫生间天花板崩塌，液压系统也故障，事后调查显示此时垂直尾翼更有一大半损毁脱离。

7、特内里费空难

1977年3月27日的特内里费空难是史上死伤最惨重的空难，两架飞机相撞，两机上共有583人在事故中丧生，荷航飞机上的248人全部遇难，泛美航班上则有61人奇迹般得以生还。

而发生原因是荷航机长和机场塔台的沟通失误。

8、5·25华航空难

2002年5月25日的华航空难是中国台湾境内死伤最惨重的空难，机上228人全部遇难，事发地点正是传说中十分诡异的澎湖百慕大。

飞机在高空解体之后坠毁，但在坠毁前并没有发出任何信号，后查明因金属疲劳所致。

9、中国西安空难

1994年6月6日的西安空难是中国境内史上最大空难，乘客加机组人员一共160人，全部遇难无一生还。

西安空事故的原因，是工作人员操作失误，导致飞机在2884米高度上空中解体。

10、7·17马航客机坠毁事件

2014年7月17日，一架载有283名乘客与15名机组人员共298人的马航MH17，在乌克兰靠近俄罗斯边界坠毁。

事故发生后，马来西亚航空公司已宣布永久停用MH17航班号，改为MH19。

链接二： 中国民航史上的十大空难

第一、广州白云机场劫机事件

1990年10月2日，在厦门航空开往广州白云机场的波音737客机上，一名叫蒋晓峰的男子闯入驾驶室，企图胁迫飞行员劫持飞机去台湾。

在和驾驶员争斗过程中，飞机降落撞到其他飞机导致起火，机上128名乘客遇难。

第二、南京731空难

1992年7月31日，在南京机场，中国通用航空客机在跑道上突然失控滑出撞上场墙后爆炸起火，机上126人中106人遇难。

事故原因源于机组人员执行操作程序有误。

第三、南航桂林空难

1992年11月24日，南方航空波音737客机在桂林阳朔县上空，撞山粉碎性解体，机上141人尸骨无存。

事故原因尚无定论，机械故障和机组处置不当造成事故的可能性最大。

第四、西安六六空难

1994年6月6日，西北航空B2610号飞机在西安机场起飞不久后空中失控，在西安市长安县鸣犊镇坠毁，机上160人全部死亡。

坠机原因是飞行员操作自动驾驶仪方面出现差错，飞机遇到气流干扰时出现反复偏航滚动，并在2884米高度上空中解体。

第五、南航五八空难

1997年5月8日，南方航空B2925航班在深圳飞机降落时遭遇暴雨，飞行员两次操作降落均出现失误，导致飞机受损坠毁在跑道上，最终爆炸解体，机上74人有35人死于非命。

第六、温州瑞安空难

1999年2月24日，西南航空图154飞机在温州瑞安上空1200米高度失控坠毁，机上61人全部遇难。

坠机原因是维修人员错装自锁螺母。

第七、国航釜山空难

2002年4月15日，中国国际航空129号班机，在临近釜山机场时碰到恶劣天气和机场设备故障，致使客机撞山坠毁，129人罹难，37人幸存。

第八、大连五七空难

2002年5月7日，北方航空的一架麦道客机在大连海域事发，112名乘客和机组人员全部蒙难。

该空难事故是乘客张丕林故意纵火所致。

他行前购买的七份航空意外险，被保险公司以故意犯罪为由拒绝赔付。

第九、包头1121空难

2004年11月21日，M15210航班从包头起飞后随即坠入包头南海公园湖中并发生爆炸，机上乘客、机组人员和地面共55人在事故中遇难。

事故原因是机翼结霜导致飞机起飞后失速。

第十、黑龙江伊春空难

2010年8月24日，河南航空VD8387航班在伊春市林都机场降落时坠毁，机上96人中44人遇难。

事故原因是飞行员操控失误。

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